避免瑜伽損傷vs避免瑜伽 Part II:關節活動度過大

 

原文出處:〈Preventing Yoga Injuries vs Preventing Yoga, Part II: Joint Hypermobility

作者:Ray Long

編譯:Hsin-Hong Pan

在這篇文章中我們會討論盂唇撕裂和關節活動度過大的狀況。我也會提供可歸因於瑜伽練習所造成的特定受傷案例,它的生物力學基礎,以及能幫助我們預防的步驟。

首先,我們得先弄清楚關聯性(association)和因果關係(causality)間的不同。簡而言之,某個行為與某個問題相關,不意味它們之間有著因果關係。在醫學上,當我們認定某個特定行為與損傷相關聯時,我們會去研究這個行為裡頭是否有某些因子會造成傷害。讓我們舉前十字韌帶撕裂為例。

在不久之前,我們發現女性運動員身上發生前十字韌帶撕裂傷的機率大約是男性的五倍。於是研究員開始試圖釐清造成這個現象的確切因素。造成女性運動員前十字韌帶斷裂比例較高的最主要風險因子,與某些運動員對膝關節的神經肌肉控制能力不足有關。依據這個結論,導入神經肌肉訓練方案的團體確實降低了前十字韌帶斷裂發生的機率。上述是一個透過科學以降低活動風險的例子,而不是減少活動本身。將這點銘記在心,讓我們來看看關節活動度過高與瑜伽損傷之間的潛在關聯性。

關節活動度過高(Joint hypermobility),也就是一般所認知的韌帶過度鬆弛,包含了輕微的「關節鬆(loose joint)」到全身病理性的疾病,例如Ehlers Danlos 症候群(一種影響全身結締組織的罕見遺傳疾病)。「良性」關節活動度過高,或著所謂的「雙重關節(double jointedness)」的族群大約佔了5%到15%的比例,多數研究顯示出現在女性身上的情形遠比男性來得普遍。我們可以用Beighton指標來評估活動度過高的程度,其中包含了膝、肘和大拇指過度伸展(hyperextension)等評估項目。以這些項目為基礎可以得出一個量化的分數,我們就可以知道一個人是否有關節活動度過高的症狀。

關節活動度過高會造成關節囊、韌帶等協助關節穩定的組織變得鬆弛。這關係到肌肉骨骼損傷發生率的增加,包括肩關節及髖關節唇,因為這些結構中的位移會增加。處理韌帶鬆弛(關節過度活動)的主流方法是透過物理治療,強化關節周遭的穩定肌群,並改善本體感覺。接下來,讓我們看看關節活動度過高的人在練習瑜伽時,可能出現的損傷。

能夠像下面的案例那樣明確地將受傷歸責於瑜伽練習並不是見常見的事(在我的臨床經驗中),因為瑜伽練習者通常比較活躍,他們從事其它嗜好時也可能會造成損傷(例如運動、舞蹈等等)。換句話說,那些真正在練瑜伽的族群通常都不是成天躺在沙發上看電視的人。如果再進一步討論,有些會影響關節的疾病是與年齡相關的,不論練習瑜珈與否。不過,我們仍然需要去看看受傷與瑜伽之間的關聯性,如果可能的話,找出潛在的原因,確認風險性高的族群,並採取行動盡可能地降低風險。將這點牢記在心,我們來看看瑜伽練習所造成的特定損傷,其中的生物力學基礎,以及有助於預防損傷的方法。

過去一年我觀察到有一種瑜伽損傷明確地可歸因於一個姿勢。其中包含了一個有經驗的瑜伽老師,她在為Vasisthasana(側平板式)作「錯誤示範」時,將支撐手的手掌放在肩關節的前方,而非置於肩膀下方,與地面成直角。在示範的過程中,她聽到肩膀出現「喀啦」聲,然後出現疼痛。在臨床檢測中,透過Beighton指標發現她有關節活動度過高的情形。MRI則顯示肩關節唇後側撕裂傷。經過物理治療等保守治療後,她的疼痛依舊,最後她需要透過關節鏡手術拉緊她的關節囊,以幫助修復關節唇。

值得注意的一點是這位老師已經練習過許多次將手置於肩膀正下方的Vasisthasana,而沒有任何問題。另外,經過詢問後得知她在示範時,並沒有主動啟動肩膀的穩定肌群。

現在讓我們來看看受傷的機制。首先,由於關節活動度過高,這樣的人有著「多向性肩膀不穩定(multidirectional shoulder instability)」的症狀。有這種症狀的病人關節囊與韌帶比較鬆弛,無法有效地為關節穩定度做出貢獻。於是他們的肱骨頭在盂窩上的「滑動(slide)」會比一般人來得多,而這導致盂唇所承受的位移力(translational force)增加。在這個案例中,當她嘗試做側平板式時,她的肱骨頭自關節唇半脫位,並撕裂了關節唇。

圖1: 肩膀的骨頭; 圖2: 關節囊與韌帶; 圖3: 穩定肌群1-棘上肌, 2-肩胛下肌, 3-棘下肌, 4-三頭肌, 5-二頭肌(短頭), 6-二頭肌(長頭), 8-胸大肌, 9-胸小肌

關節活動度及穩定度相關的三個因素分別為骨頭形狀、關節囊-韌帶結構以以及關節周遭的肌肉。圖1所示的是肩關節的結構,由一個淺窩及相當薄的關節囊與韌帶支撐著。這是身體活動度最大的關節。穩定肌群中包含了旋轉袖套,是維持肩關節一致性(congruency)的重要角色。如果關節囊和韌帶是鬆弛的,那麼肌肉就必須代償。這就是為什麼在面對多向性肩膀不穩定的症狀時,我們總是強調要強化肌肉。圖1、2、3分別描繪肩關節的骨頭、關節囊-韌帶以及穩定肌群。

圖4: 在Vasisthasana中,手的不同位置與重力方向的關係。

我們來看看這位老師把手放在肩膀前方時導致肩膀半脫位的原因。在這個位置上,體重與手臂骨頭間的排列夾了一個角度;但當手置於肩膀正下方時,則手臂骨頭堆疊的方向就會跟重力方向一致。用這種方式練習需要的肌肉參與較少,因為它利用了與生俱來骨頭的被動力量來幫忙支撐體重。但當手置於肩膀前方時,將會需要較多的肌力來維持姿勢。

關節活動度過高的族群本來就高度依賴關節的穩定肌群。而將手臂置於一個和重力間有個夾角的位置,意味著這些肌肉還必須支撐原本可被骨頭分擔的體重。你可以透過以下方式來體驗看看:首先,站在牆的旁邊並靠在牆上(圖5);接著將腳往外移動一點,並保持身體仍靠在牆上。哪一種情形需要的肌肉參與較少呢?

圖5: 運用骨頭順位支撐身體 vs 運用肌肉力量支撐身體

圖6描繪的是Vasisthasana以及用來支撐的穩定肌群。在《Yoga Mat Companion 4: Anatomy for Arm Balances and Inversions》這本書中,我提供了循序漸進的方式來啟動這些肌肉以及其他軀幹與腿部的穩定肌群。

圖6: Vasisthasana的肩關節穩定肌群。

圖6: Vasisthasana的肩關節穩定肌群。

髖關節唇撕裂傷

在上一篇文章中,我們談到了髖關節唇的正常結構與功能。現在我們來談談唇盂撕裂傷。有許多運動被認為與這個傷害有關,包括足球、冰上曲棍球、高爾夫球、芭蕾、體操和跑步。除此之外,許多活動也被認為與唇盂撕裂傷有關。懷孕與分娩可能導致唇盂嚴重撕裂。甚至是上街購物和這個結構受損之間都能找到關聯性(所謂的「超市髖(supermarket hip)」)。其他與唇盂撕裂傷相關的原因還包括了韌帶鬆弛和骨頭異常。但即便如此,75%的髖關節唇撕裂傷仍無法被確認是由某特定事件或原因所造成。

如果考量再複雜一點,唇盂的病變可能與老化有關,高達96%的屍體標本身上都有撕裂傷的情形。更進一步來說,唇盂撕裂傷不一定會導致疼痛;實際上,一篇刊載在《American Journal of Sports Medicine》前瞻性盲測研究指出,69%被檢查出有唇盂撕裂傷的自願參與者並沒有病史、疼痛紀錄或著症狀。即便考量到MRI可能的誤診,這個數字仍相當可觀。髖關節受傷與關節炎是當代醫學高度關注的領域,每個月都會有新的研究被刊載出來。這部分請參照下方的參考連結。

圖7: 髖關節唇撕裂傷

其中一個已知會造成髖關節唇撕裂的原因是關節活動度過高。這也是懷孕時會出現的情況,因為荷爾蒙的影響會讓原本並非活動度過高的人韌帶變得鬆弛。在這種情況下,髖關節唇的撕裂是由股骨頭在關節唇上所添加的橫移力所造成。就像身體其它過度活動的關節一樣,面對髖關節活動度過高的方式是強化關節周遭的穩定肌群(至少在一開始時)。這有助於避免受傷。

我想這與這陣子媒體對於瑜伽和髖關節受傷的關注有關,特別是那些練習著把髖關節開展到極限的動作的人,通常有著活動度過高的關節。在我的經驗中,這些能夠輕易做出極大幅度動作的人,通常在動作的過程中並未保持肌肉的啟動。《New York Times》一篇著名的專文〈Women’s Flexibility Is a Liability (in Yoga)〉討論女性在練習瑜伽時,柔軟度可能是她們的不利條件。文中花了相當的篇幅討論骨頭異常的情形(這在男性中較普遍,而在有關舞者的研究中並未被視為影響因子),但並未探討關節活動度過高,或著在練習中穩定肌群的運用──而這點是預防受傷的基石,特別是對那些關節有高度活動能力的族群。或許更相關的論點可以參考來自加拿大媒體的〈Yoga can lead to hip injuries〉。

最後,提供幾個我發現對我自己的練習和教學很有幫助的建議:

  1. 小心地進入動作的終點。在漸進式的情況下,關節適應變化的能力遠比突然地或快速變化時來得好很多。舉例來說,當我在練習Uttanasana接近前彎的終點時,我會謹慎地放慢移動的速度。這有助於保護關節,並同時將正念運用在練習中。
  2. 溫和地啟動穩定關節的肌群。這是復健和預防受傷的根基。對於肌肉骨骼系統的知識以及視覺觀想有助於這個過程。

 

Namaste’,

Ray and Chris

References:

 

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